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    REPORTE C.S.M DESECHO PELIGROSOS

    REPORTE ESTADÍSTICO TRIMESTRAL
    COMPAÑÍA DE SERVICIOS MARÍTIMOS
    PREVENCIÓN Y COMBATE DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
    DESECHOS PELIGROSOS

    NOMBRE DE LA EMPRESA:

    RIF:

    DIRECCIÓN:

    CORREO:

    VENC. PERMISO INEA:

    PERÍODO TRIMESTRAL:

    I TRIMESTRE
    II TRIMESTRE
    III TRIMESTRE
    IV TRIMESTRE

    DATOS DEL BUQUE

    FECHA CIRCUNSCRIPCIÓN
    ACUÁTICA
    NOMBRE DE LA
    AGENCIA REP.
    NOMBRE DEL BUQUE
    ASISTIDO
    N° OMI /
    MATRÍCULA
    TIPO DE
    BUQUE
    BANDERA DEL
    BUQUE

    DATOS DE LA ACTIVIDAD

    TIPO DE
    DESECHO
    CANTIDAD DE DESECHO
    (MTRS³ / TON)
    PUERTO Y PAÍS
    ORIGEN
    DESTINO FINAL DE LOS
    DESECHOS

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