Formato de Certificado Médico Marítimo
CERTIFICADO MÉDICO MARÍTIMO VENEZOLANO / VENEZUELAN MEDICAL MARITIME CERTIFICATE
Form-INEA-21-000-5
SECCIÓN A. DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION
| Nro. de Historia Médica: / Medical History No: | Nro. de Certificado: / Certificate No: | ||
| Apellidos / Surname: | |||
| Nombres / Name: | |||
| Cédula de Identidad Nº / ID Card No.: | Sexo / Sex: | ||
| Talla / Height (Mts): | Peso / Weight (Kgs): | ||
| IMC / BMI: | Nacionalidad / Nationality: | ||
| Evaluación para trabajar como: / Examination for duty as: |
OTROS / OTHERS:
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| Lugar y Fecha de Nacimiento: Place and date of birth: |
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| Dirección / Address:
Teléfono / Phone: E-mail: |
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SECCIÓN B. PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO / FILLED BY THE DOCTOR
| Audiometría según Sección A-I/9 (STCW 78/10) / Audiometry in accordance of standards of section AI/9 | |||
| Oído Derecho / Right Ear | Oído Izquierdo / Left Ear | ||
| ¿Sin audífonos normal? / No hearing aids: ¿La audición satisface las normas de la sección AI/9? / Hearing meets the standards of section AI/9? |
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| Visiometría Según Sección AI/9 (STCW 78/10) / Visiometry in accordance of standards of Section AI/9 | |||
| OJO / Eye | NO CORREGIDA / UNCORRECTED | CORREGIDA / CORRECTED | TEST ISHIHARA |
| DERECHO / Right | ¿La visión cromática cumple con la norma? / Color Vision meets the standards? Fecha de la última prueba de visión cromática: Date of last color vision test: |
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| IZQUIERDO / Left | |||
| AMBOS OJOS / Both eyes | |||
| ¿La agudeza visual cumple con la norma? / Visual acuity meets the standards? |
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SECCIÓN C. APTITUD / APTITUDE
| ¿La persona examinada es apta para cometidos de vigía? / The examinee is suitable for tasks watch? (Especifique / Specify): |
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| ¿La persona examinada presenta alguna restricción o limitación respecto a la aptitud física? / The examined presents any restrictions or limitations regarding physical fitness? (Especifique / Specify): |
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| Evaluación Cardiológica / Cardiac Evaluation (Mayor de 40 años) | Exámenes complementarios / Complementary Exams | ||
| ¿La persona examinada se encuentra libre de cualquier afección que pueda agravarse por el servicio en el mar e incapacitarse a consecuencia de su desempeño, o capaz de poner en peligro la vida de terceros a bordo? / The person is free from any condition likely to be aggravated by service at sea or incapacitate as result of work or represent danger to the health of other persons on board? (Especifique / Specify): |
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SECCIÓN D. VALIDEZ DEL CERTIFICADO / CERTIFICATE VALIDITY
| Fecha de Expedición / Date of issued: | Fecha de Vencimiento / Expiration Date: | ||
| Confirmo que he sido informado sobre el contenido del presente certificado / Confirm that I have been informed about the content of this certificate | Nombre del Médico / Physician Name: | ||
| Firma del Marino examinado / Seafarer Signature: | Sello del Médico / Stamp: |
Sello / Stamp
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| Dirección / Address: | Firma del Médico / Physician Signature: | ||
DESCRIBA LA OBSERVACIÓN SEGÚN LA SECCIÓN CORRESPONDIENTE / DESCRIBE THE OBSERVATION ACCORDING TO THE CORRESPONDING SECTION
| N° HISTORIA MÉDICA / Medical History No: | N° CERTIFICADO / Certificate No: |
| SECCIÓN | OBSERVACIONES / OBSERVATIONS |
|---|---|
| SECCIÓN B) AUDIOMETRÍA | |
| SECCIÓN C) EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA Y RX TÓRAX | |
| SALUD MENTAL / Mental Health | |
| EXÁMENES DE LABORATORIO / Laboratory Tests | |
| OTROS / Others | |
| LIMITACIÓN O RESTRICCIÓN / Limitation or restriction | |
| APTITUD / Aptitude |
Firma y Sello del Médico / Physician Signature and Stamp
Firma del Marino / Seafarer Signature
Decreto con fuerza de Ley de Marinas y Actividades Conexas Artículo 283. Los titulares y poseedores de Licencias y Permisos a que se refiere este Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley, deberán presentar al Instituto Nacional de los Espacios Acuáticos, el certificado médico marítimo que evidencie su aptitud física y mental para realizar las labores propias de sus respectivas funciones a bordo de buques. El reglamento regulará todo lo referente a este certificado.
